脳画像におけるCT・MRIの見方!!みるべきポイントさえ押さえれば、脳画像は簡単に見れる!!

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脳画像におけるCT・MRIの見方!!みるべきポイントさえ押さえれば、脳画像は簡単に見れる!!

こんにちはリハビリアイデア(@rehaidea)です。

よく新人セラピストから聞くのは

カスミ

「画像をみたいのですが、何をみたらいいですか」

という質問。

脳画像にはCTやMRIとみるべき画像の種類が多く、それぞれの症例において、一体どの画像をみれば良いのかが、画像をみる際に新人セラピストさんが一番つまづくポイントではないでしょうか?

CTMRIの区別ならまだしも、MRIはT1DWIなど種類が沢山あります。

カスミ

横文字が多く、それだけでへんな暗号を聞いてるようなんですけど…
確かにあれだけの量があると、何をみたら良いのかという疑問や、正直脳画像をみるのも億劫になるもんね(私が新人の頃もそうでした)。

リハアイデア

今回は、まずは基礎的な脳画像の種類を整理していき、それぞれの特徴や、みるポイントについてお伝えしていきたいと思います。

脳画像をみる前に知っておくこととは

脳画像をみる前に知っておいて欲しいことがあるんだけどなんだかわかる?

リハアイデア

カスミ

う~ん、画像の名前ですか?種類ですか?

まず、画像をみる前に知らなければならないことは・・・

脳卒中という病気を知ることなんだよ!!(ドヤ顔)

リハアイデア

実際に私自身も新人の頃は、脳画像を見るときに、なんとなーく画像を選んでみていましたが(初めは片っ端から画像をみて問題のありそうなものからみるという)、それってすごい時間のかかる非効率な方法をとっていることに気が付きました。

あの頃は、バイザーから画像をみてこいって言われて、わけもわからず脳画像をボーと30分も1時間も見続けていたな…。そのあと、どんだけ見るねんって怒られましたが…(笑)

リハアイデア

実は、脳画像にはCTやMRIのそれぞれの種類によって何がみえやすくて、疾患毎にどの画像を用いるのが良いかがある程度決まっています。

あのバイザーもそれを教えてくれたら良かったのにな~。

リハアイデア

じゃあ、何を基準に決めているのかということですが、それは疾患によって視るべき画像が変わるということです。

まずは、脳卒中の基本的な疾患の分類からみていきましょう。

脳画像をみるために知っておくべき脳卒中の疾患分類

脳卒中の種類には大きくわけて3つに分類されます。

脳卒中の疾患分類!
  1. 脳の血管が詰まる脳梗塞
  2. 脳の血管が破れる脳出血
  3. 脳の血管にできた瘤が破れるクモ膜下出血

それぞれをもう少し詳しくみていくと、

脳梗塞
脳動脈の狭窄や閉塞により脳血管の支配領域の虚血が起こり、脳組織が壊死に陥る疾患。

障害部位により様々な局所神経症状を呈するが、基本は血管支配領域に依存する(ある程度狭窄部位によりでる症状が決まってくる)。

その中には血管の詰まり具合や原因によってさらに細かく分類される。


引用元:看護のための病気のなぜ?ガイドブック

臨床病型による分類

  • アテローム血栓性脳梗塞
  • 心源性脳塞栓症
  • ラクナ梗塞

 

脳出血
脳実質内の出血のことをいい、脳内血腫の圧迫による局所神経症状および頭蓋内圧亢進症状を示す。

原因としては主に高血圧が大部分を占める。

出血量や血腫の広がりで同じ疾患名(例えば視床出血でも、麻痺がでるorでないケースや意識レベルの低下が異なることなど)でも症状の違いが見受けられる。


引用元:看護のための病気のなぜ?ガイドブック

クモ膜下出血

脳表面の血管病変の破綻によってクモ膜下腔へ出血が生じた病態を指す。

原疾患としては脳動脈瘤が多く、次いで脳動静脈奇形が多い。

出血の程度により症状は重度~軽度まで多岐にわたる。


引用元:https://style.nikkei.com

このように脳卒中でも、障害や部位によってでる症状が違えば、みるべき画像も異なります

では、脳梗塞や脳出血などの疾患によって、どのように脳画像を使い分けていけば良いのかをお伝えしていきます。

脳画像の種類

カスミ

改めて、こうやって並べてみると脳画像ってすごい種類が多いんですね。
確かに、一個一個画像をみていくと大変なんだけど、このうちどういったケースでは何をみれば良いかが明確になれば、すぐに慣れてくるよ!

リハアイデア

カスミ

本当にそんな簡単にいくのかな…(心の声)

脳画像の種類は画像の解析度や、そもそも機器の違い(CTとMRIでは使用する機器が異なります)により、同じ脳なのに様々な見え方をする画像があります。

そして、見え方が違うということは、それぞれの画像にはどういったものを映し出してくれるといった特徴があるのです。

それぞれの特徴を知るために、まずは脳画像の種類からみていきましょう。

脳画像には大きく分けてCTMRIがあります。

CT(Computed Tomography)

CT画像はX線の吸収度合いに応じて画像として映し出されるのが特徴です。

吸収率が高いものを高吸収域と呼び、画像上では白っぽく映ります。

逆に吸収率が低いものを低吸収域と呼び、画像では黒く映ります。

MEMO
  • CTで白く映るもの:骨、石灰化、血腫、金属など
  • CTで黒く映るもの:脳脊髄液(脳室)、梗塞、脂肪など

CTの最も大きな特徴は、出血性病変の検出に非常に優れており、MRIと違い撮影時間が短いことです。

これが何故CTの特徴として優れているかというと、CT上で出血所見がみつかれば脳出血とすぐに判断でき、治療を開始できるのですが、脳梗塞の場合は、発症初期では、CT上に画像として映らない(もしくははっきり判断できない)場合があります。

なので、超早期の脳梗塞部の抽出(画像選択においては)には不向きです。

脳卒中発症時はできるだけ、早い段階での処置などが必要になってきます。

そのためにも、診断にあまり時間をかけず診断を可能とするには、まずはCT画像からみることが大事になります。

数ある脳画像からCTをみつける最も簡単な特徴は、頭蓋骨が白くて分厚いです。

これは他のMRIなどと見比べてもらったらわかりますが、明らかに白く太いのがわかります。

それに反し、MRIでは頭蓋骨が脂肪組織などの関係上2層構造になるのが特徴としてあげられます。

まずCT画像を知りたければ、頭蓋骨が分厚いやつを選ぼう!!

リハアイデア

CT画像に関してもう少し細かく知りたい方はこちら!!

CT画像でみる脳出血と脳梗塞!!臨床的視点から捉えた押さえるべき4つのポイント!!

2017.09.04

MRI(magnetic resonance imaging)

ここから紹介するのは、すべてMRIの画像になります。
MRIは、CTに比べ解析方法が様々あり、精細かつ多方向から脳の病変の検出が可能となります。

CTでもみることができるのですが、MRIでも水平断の画像に加えて矢状断や前額面の断面である冠状断の抽出も可能になっています。

これにより、部位だけの障害部位の同定にとどまらず、前後・左右・上下から脳をみれることになり神経線維における損傷度合いの把握にも繋がります。

神経線維の同定に関する記事はこちら!

脳画像における皮質脊髄路の見つけ方!運動麻痺を理解する5つの見るべきポイントとは?

2017.09.12

姿勢制御の評価必見!脳画像における皮質網様体脊髄路の見つけ方!

2017.10.21

CT画像との違いにおいては、画像の見え方からよりこの神経線維の部分を見分けることができやすくなっているのが特徴です。

では、MRIの中での画像の種類についても少し見ていきましょう。

T1強調画像

T1強調画像の見え方としては、基本的にはCTと同じになります。

つまり、脳脊髄液(脳室)が低信号(黒色)で、脳実質は等信号(灰色)を呈し、脳梗塞は黒色、脳出血は白色になります。

CTと同様に、急性期の脳梗塞や炎症性・脱髄性病変は判別しにくく、病変の抽出にはあまり向いていません。

特徴としては、脳脊髄液と大脳のコントラストが大きいため(違いが明確になるため)、脳溝の同定が行いやすいです。

脳溝も同定がしやすいということは、脳機能部位の境目などもわかりやすいことにつながります。

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なので、個人的には脳出血のケースにおいてCTよりも、より解剖学的に詳しい脳の損傷部位を調べるときに用いたりします。

T2強調画像

簡単に言うとT1強調画像を反転したような画像になります。

どういったことかというと、T2強調画像ではT1画像の逆(黒→白、白→黒)のような画像になります。

つまり、脳脊髄液は白色で、脳実質は白質は低信号の黒色、灰白質はやや高信号の灰色になるのが特徴です。

下の画像をみてもらうとイメージがつきやすいと思います。

T2強調画像の特徴は、一言で表すなら『全体的に白い』ということです。

脳脊髄液と、脳梗塞病変が同じ高信号(白)となるため、その境界部がわからないということがあります。

この画像では水分を白く映し出す特徴があるため、出血部位(血腫)周囲の浮腫の抽出がしやすいということがあります。

FLAIR(フレア)画像

先ほどのT2画像では脳脊髄液が白かったのを、より見やすくするために黒くしたのがこのFLAIR画像になります。

つまりT2と比べると水の信号が白から黒に変わったということで、それ以外はT2強調画像と同じになります。

特徴としては、解剖学的構造が把握しやすく、T2では判断しにくかった脳表面における病変の検出に優れています。

白質の虚血性変化に鋭敏で、その部位は高信号(白色)になるため、側脳室周囲の神経の脱髄(神経線維の数が減った状態で、特に認知症の方の脳に特徴的)が判断できる。

DWI(diffusion-weighted image)拡散強調画像

この画像の特徴は、もう見たらわかる通り頭蓋骨がない画像になります。

骨や硬膜はほとんど写らず、脳実質だけを捉え、他のMRI画像に比べると画像も荒くて、見えにくいです。

脳梗塞は、急性期病変では高信号で白色で、徐々に低信号の黒色へと変わるとされています。

つまり、発症初期は白く、慢性期に移行するにつれて黒くなっていくかたちとなります。

脳出血においては、急性期、血腫は等信号(灰色)となり、やがて出血部位の周辺には浮腫が生じやすく、その浮腫が高信号(白色)となるため、高信号と等信号が混在する画像になります。

この画像の特徴は、超急性期の脳画像診断としてよく用いられます。

脳梗塞発症初期の場合は、脳画像として最も障害部位を把握できるのが、このDWI(拡散強調画像)になるのです。

他の画像では脳梗塞発症初期なんかは画像にも表れていないので(例えばCTなんかではほとんど画像上からはわからない状態です)、障害部位の同定が中々難しいです。

補足すると、Drなどは、CT画像をみてある部位の画像特性から梗塞の判断ができるようですが、それを用語としてはearly sign(アーリーサイン)と言います。

early signについて気になる方はこちらをどうぞ!

CT画像でみる脳出血と脳梗塞!!臨床的視点から捉えた押さえるべき4つのポイント!!

2017.09.04

セラピストにおいては、診断を出すことはまずないので、そこまで詳しく知る必要はあまりないですが、頭の片隅にでも知識としてもっておくと良いでしょう。

脳画像に関するまとめ

どう?脳画像について少しは苦手意識はなくなったかな?

リハアイデア

カスミ

はい。脳出血や脳梗塞などの疾患ごとにみるべき画像がしっかり理解できました。
これで明日からは、脳画像をみる時間がもっと短縮されるね。

リハアイデア

カスミ

まだ、そんなすぐには無理かもしれませんが…頑張ります!!
脳画像をみるべき4つのポイント!
  1. 脳画像には大きく分けてCT・MRIの2種類がある
  2. 脳画像を用いるには疾患特性や発症時期を理解し、それに応じた画像の選択が必要
  3. 脳出血の診断には基本的にはCTが用いられる
  4. 脳梗塞の場合はDWI(拡散強調画像)でまずは梗塞部位を把握し、次にFLAIR画像などて詳細をみていく

脳画像についてそれぞれの特徴や、疾患ごとによりみるべき画像の特性をまとめてみました。

脳画像にはそれぞれ画像における特性があるため、まずは担当症例がどういった疾患なのか、そして発症からどの程度経過しているのかをカルテ情報から収集し、必要な脳画像をみることをおすすめします。

そうじゃないと、画像の種類が多すぎて、全部をチェックするにはけっこう時間がかかってしまうからね(できればすべてみれることが理想ですが)。

リハアイデア

そのためにも、効率的にまずはこの画像から目星をつけることが大事になってきます。

はじめは手探りで良いと思います。

よく、後輩から言われるのは、どうすれば脳画像をみれるようになりますか?と聞かれますが、脳画像をみれるようになるにはただひたすら数をこなすことしかありません。

そして、その数をこなすのも、ただやみくもに脳画像をボーと眺めていても時間が無駄なだけです。

昔の頃の私のようにならないためにも…

リハアイデア

画像をみるには、それをみるためのコツも非常に重要になってきます。

まずは脳画像を見慣れることから始めてみましょう!!

それでは、また!!

画像をみるためのコツを学ぶには、こちらの一例もどうぞ!!

脳画像における皮質脊髄路の見つけ方!運動麻痺を理解する5つの見るべきポイントとは?

2017.09.12

脳画像から一次運動野を探す!!誰でもわかる中心溝の簡単な見つけ方とは?

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参考書籍はこちら

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