リハアイデア 
こんにちはリハビリアイデア(@rehaidea）です。
運動麻痺の評価はできるけど、予後予測が上手くできない。
そんな悩みをもったセラピストは多いのではないでしょうか？
運動麻痺の評価において重要なことは、それを司る脳の部位を正確に把握し、それらがどう障害されているか、これを見つけることが非常に重要となります。
実際はどうしても患者様の身体機能ばかりに目がいっちゃうもんね～！
では運動麻痺は脳のどういった部分が関係しているのでしょうか？
それを知るには脳から運動情報が出る出発地点とその経路を知る必要があります。
今回は、運動麻痺を引き起こす脳部位として重要な運動情報の出発地点である一次運動野を脳画像からみつける方法をお伝えしてきます。
- 一次運動野の位置が理解できる
- 一次運動野を脳画像から探すことができる
- 一次運動野の体部位局在が理解できる
- 一次運動野の血管支配領域が理解できる
それではスタート！
目次
一次運動野とは
一次運動野（ブロードマンエリアの4野）は前方の運動前野、内側面の補足運動野、帯状構内に帯状皮質運動野等と連結をもち、また後方の中心溝を挟んで、体性感覚野と連絡を持ちます。
これらの関連領野と連携することで、皮質下（最終的には脊髄の前角細胞）に対して運動指令を出力する機能があります。
つまり、随意運動に対して運動情報の出発地点になる領域だということです。
この運動情報の出発地点である一次運動野が障害を受けると、運動情報そのものが脊髄へ降りず、結果的に関節運動に必要な骨格筋を動かすことができないため、その障害名を運動麻痺と呼びます。
一次運動野の障害は運動麻痺を引き起こすということですね！
では、この一次運動野を脳画像でみた際にはどういった部分にあるのでしょうか？
- 前方：運動前野
- 内側：補足運動野
- 後方：中心溝を挟んで一次感覚野
一次運動野がみれる脳スライスのレベルはどれ？
脳画像に関しては全く知識がないのですが、どの脳画像から見たら良いのですか？
CTやMRIどれもみても良いんだけど、まず一番初めは脳の溝がみやすいMRIの中のFLAIR画像とかをみるのをオススメするね！実際は慣れてくるのCT画像とかでもわかるようになるからね！
まず一次運動野がみれる脳画像を見つけていくのですが、一次運動野などの大脳皮質がみえる脳画像の領域はスライスレベルの一番上の脳のみぞ（脳溝）が多い画像を探します。
この脳画像のスライスレベルを頭頂レベルといいます
頭頂レベルのスライスをみる場合に、まずみるべきポイントは脳溝と脳回を把握するということです。
脳回・・・大脳皮質にある『しわ』の隆起した部分をいいます。脳回は1つ、ないし複数の脳溝によって囲まれています。
なんか学生のころの解剖学の授業で、〇〇回とか、▲▲溝って聞いたことがありました。その時は全然わかっていませんでしたが…(笑)
そうそう、この脳溝と脳回にはそれぞれ部位によって名称がついているんだよ！
だから、頭頂レベルで脳画像を見る際には、この脳溝と脳回をしっかり覚えておくことがポイントになるんだよ！
その中で、今回の一次運動野を探す際に重要な頭頂レベルでみるべき脳溝は中心溝になります。
この中心溝を基準に、前方に一次運動野が、後方に一次感覚野が位置します。
しかし、そうはいってもこの中心溝が探すのがよくわからないということで、まずは中心溝の見つけ方からみていきましょう。
一次運動野を脳画像から探す：中心溝の同定
では、ここから中心溝を順をおって同定していきましょう。
本などでは【中心溝の同定の仕方】も色々あるようですが、基本的には2つの方法から探すことが多いので、その2つをお伝えしていきます。
脳を左右の半球でわける大脳縦裂を探す
脳を内側から見た際にみえる大きな溝である帯状溝を大脳縦裂から探す
帯状溝から斜め前方にある太い溝を探す。
特徴としてはひらがなの【ひ】の字の形をする溝。
へ～、中心溝ってこんなに簡単に見つけられるものなのでしょうか？
実際の症例においては、脳の血腫や浮腫などによって、脳溝がわかりにくくこともあるので、正直ここまで綺麗に帯状溝が見分けられるケースは実は少ないかな！
実はその際には別の方法で中心溝を探す方法もあります。
上前頭溝から同定する方法
中心溝の前方には中心前溝といわれる溝があり、その中心前溝と交わるのが上前頭溝になります。
上の図でいうところの黄色の線の部分で前方に走っているのが上前頭溝で下方に下がっているのが中心前溝になります。
片側の脳のさらに半分ぐらいの位置（大脳縦列の外側にある上下）を走る比較的大きな溝を探す。
その上前頭溝の後方で、やや鋭角に沿って交わってくる中心前溝を探す。
この２つを合わせるとカタカナの『レ』の字にみえるのが特徴です。
この溝で囲まれた領域は上前頭回と言います。
上前頭回（中心前溝）の後方にある中心溝を探す。
- 帯状溝から同定する方法
- 上前頭回（中心前溝）から同定する方法
このように中心溝は２つの方法からより正確に同定することが可能となります。
そしてこの中心溝の特徴は大脳縦列と交わる帯状溝や上前頭溝と交わる中心前下衣と違い、他の脳溝と交わらない配列になっています。
そしてこの中心溝の特徴としては、ひらがなの『ひ』もしくは逆Ω（ぎゃくおーむ）の形をした溝になります。
一次運動野を脳画像から探す：一次運動野をみつける
実際に中心溝をみつけられると、あとはその前方にある領域（脳回）が大脳皮質の一次運動野（4野）になります。
そしてこの一次運動野の後方（中心溝の後方にある脳回）が一次体性感覚野になります。
この一次運動野において重要なポイントはそれぞれの領域で支配している場所が異なるという体部位局在があるという部分になります。
脳の中の小人である『ホムンクルス』を思い出してほしいのですが、手の領域があきらかに大きかったですよね。
一次運動野の機能について！！運動麻痺に関わるホムンクルスという体部位局在とは？
ちょうどさきほどの同定した一次運動野の領域におけるひらがなの『ひ』の部分のくぼみに、一番大きい手の領域が位置するような形になっています。
脳の中でも、より機能が必要なところには、脳の領域が沢山必要になるってことだね！
内側から下肢→体幹→上肢→顔面の配列
一次運動野における血管支配領域は？
頭頂レベルでもう一つ重要な要素の中に血管支配領域があります。
このスライスレベルでは２つの大きな血管支配をうけ、内側を前大脳動脈、外側を中大脳動脈が血管支配を行っています。
つまり、中大脳動脈での脳梗塞においては上肢の領域が下肢に比べ障害が強いことがわかるね！
一次運動野の同定のまとめ
- 脳溝が沢山ある頭頂レベルのスライスを探す
- 中心溝をみつけるために２つの溝を指標にする（帯状溝・上前頭溝）
- 中心溝の前方にある脳回が一次運動野の領域になる
- 一次運動野の領域には体部位局在がある（内側から下肢→体幹→手→肩→顔面）
- 一次運動野の血管支配は外側が中大脳動脈、内側が前大脳動脈になる
このように中心溝の同定から一次運動野の場所がわかれば、脳卒中の片麻痺患者の運動麻痺の状態把握や障害部位（上肢や下肢など）をより明確に見分けることができます。
そして、一次運動野は運動の出発地点である駅の役割を持つため、ある程度損傷の度合をみることができれば、今後の予後予測においても非常に役立つ情報になります。
運動麻痺の評価の前に、まずは脳画像を通して患者様の病態のイメージをつけてみてくださいね！
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それではまた～！
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